שיטת ה-FISHBONE, הידועה גם בשם "אִישִיקָאוָה" או "דיאגרמת עצם הדג," היא כלי המשמש לזיהוי, ניתוח ומיפוי סיבות אפשריות לבעיה או תקלות במערכת. השיטה פותחה על ידי ד"ר קאורו אישיקאווה בשנת 1968 והיא מיועדת להציע גישה שיטתית לפתרון בעיות על ידי זיהוי כל הגורמים האפשריים המשפיעים על התוצאה הסופית.
שלבים בביצוע סקר סיכונים בשיטת FISHBONE
1. זיהוי הבעיה המרכזית: בשלב הראשון, יש להגדיר בצורה ברורה את הבעיה המרכזית או התקלה אותה רוצים לנתח. הבעיה הזו נכתבת בצדו הימני של התרשים, בראש עצם הדג.
2. זיהוי הקטגוריות הראשיות: לאחר זיהוי הבעיה המרכזית, מזהים את הקטגוריות הראשיות שיכולות להשפיע עליה. הקטגוריות האלו מהוות את ה"עצמות הגדולות" של הדג. ישנם מספר מודלים נפוצים לקטגוריות, לדוגמה:
- 6Ms: שיטה זו כוללת את הקטגוריות הבאות: - Man (אנשים/כוח אדם) - Machine (מכונות) - Method (שיטות עבודה) - Material (חומרים) - Measurement (מדידות) - Mother Nature (סביבה/סביבת עבודה)
- 4Ps: שיטה נוספת כוללת את הקטגוריות: - People (אנשים) - Process (תהליך) - Product (מוצר) - Place (מקום)
3. זיהוי הגורמים המשניים: עבור כל קטגוריה ראשית, מזהים את הגורמים המשניים שיכולים להשפיע על הבעיה המרכזית. הגורמים האלו מיוצגים כענפים קטנים יותר שיוצאים מה"עצמות הגדולות" של הדג.
4. פירוק גורמים משניים לגורמים נוספים: כל גורם משני ניתן לפירוק נוסף לגורמים שלישוניים ורביעוניים, לפי הצורך. כך יוצרים תרשים מורכב ומפורט יותר שמסייע להבין את כל הסיבות האפשריות לתקלה המרכזית.
5. ניתוח הגורמים: לאחר זיהוי כל הגורמים והסיבות האפשריות, מבצעים ניתוח מעמיק של התרשים על מנת להבין איזה מהגורמים המשניים והשלישוניים הם הקריטיים ביותר ויכולים להשפיע באופן ישיר על הבעיה המרכזית.
6. תיעוד ומיפוי סיכונים: מתעדים את כל הממצאים ומפתחים תכנית לניהול הסיכונים שזוהו. ניתן להשתמש במידע שנאסף לתכנון פעולות מתקנות ולשיפור תהליכים במערכת.
יתרונות השיטה
- פשטות וויזואליות: תרשים הדג קל להבנה ומספק תמונה ויזואלית ברורה של הגורמים המשפיעים על הבעיה.
- שיטתיות: השיטה מציעה גישה שיטתית ומובנית לזיהוי וניתוח של בעיות ותקלות.
- מעודדת שיתוף פעולה: תהליך יצירת התרשים מעודד שיתוף פעולה בין חברי הצוות והשתתפות פעילה של כל המעורבים.
חסרונות השיטה
- מוגבלות בפירוט: התרשים יכול להפוך מורכב מאוד כאשר ישנם גורמים רבים וקטגוריות רבות.
- תלות בידע קיים: השיטה מתבססת על ידע קיים ומוכרות של הבעיה, ופחות מתאימה לזיהוי בעיות חדשות ולא מוכרות.
- מוגבלות בזיהוי קשרים מורכבים: דיאגרמת הדג מתארת קשרים פשוטים בין גורמים ולא תמיד מתאימה לזיהוי קשרים מורכבים וסבוכים בין הגורמים השונים.
סיכום
שיטת ה-FISHBONE היא כלי יעיל לזיהוי וניתוח סיכונים וגורמים אפשריים לבעיות במערכת. באמצעות יצירת תרשים עצם הדג וניתוח הגורמים המשפיעים, ניתן להבין את הסיבות לתקלות ולהציע פתרונות לשיפור המערכת ולהפחתת הסיכונים. השיטה מספקת גישה שיטתית וברורה לניתוח תקלות ומעודדת שיתוף פעולה והשתתפות פעילה של כל המעורבים בתהליך.